원광대학교 대학원장 귀하

학력조회 동의서
20 학년도 학기 신입학(특별전형)
Ⅰ. 지원자
성 명	한 글			영문(여권명)
	한 문			생년월일
학 과				국 적
Ⅱ. 학력정보
학생명
출신학교명
학위과정		박사
학과 및 전공
재학기간		년 월 일 ~ 년 월 일					총 등록학기수
졸업(예정)일자		년 월 일
학위등록번호
Ⅲ. 해외 대학교 출신만 기재(Only for who graduated overseas institution)
출신학교주소 Address of Institution Graduated 우편번호 Zip-code
홈페이지 주소 Website of Institution Graduated
학력조회담당부서 Name of Office in Charge of Your Graduation
학력조회담당자 Name of Staff in Charge Your of Graduation
연락처 및 팩스번호 Phone or Fax No. of staff in Charge
담당자 메일 E-mail of Staff in Charge
본인은 이 양식을 정독하고 이해하였으며, 타 기관으로부터 본인의 학력정보를 조회할 수 있는 권한을 원광대학교 대학원에 부여합니다. 또한 학력조회를 위하여 타 기관에 정보를 제공함에 있어서 어떠한 법적책임을 묻지 않을 것이며, 서명 후 이 동의서가 몇 년간 보관됨에 이의를 제기하지 않겠습니다.
20 년 월 일 지원자 : (인)