■ 병역법 시행규칙 [별지 제94호서식] <개정 2021. 10. 14.>
의무ㆍ법무ㆍ군종ㆍ수의 분야 현역장교 지원서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
지원분야		[ ]의무 ([ ]의과, [ ]치과, [ ]한의과) [ ]법무 [ ]군종 [ ]수의
지원자		성명		생년월일
		전화번호		전자우편주소
		주소
		학교명 또는 수련(연수)기관명
		입학 연월일			졸업ㆍ수료예정 연월일
[ ] 동의 ㆍ [ ] 부동의		의무ㆍ법무ㆍ수의 분야 현역장교 병적에 편입되지 않을 경우 공중보건의사ㆍ병역판정전담의사ㆍ공익 법무관 또는 공중방역수의사의 편입을 원합니다.
「병역법」 제58조제1항 및 같은 법 시행령 제118조제1항ㆍ제2항에 따라 위와 같이 지원합니다.
년 월 일
			지원자				(서명 또는 인)
병무청장 귀하
첨부서류	1. 신원진술서 1부 2.「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제15조제1항에 따른 기본증명서(상세) 1부 3.「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제15조제1항에 따른 가족관계증명서(상세) 1부 4. 신용정보조회서 1부
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 의무□법무□수의사관후보생 선발□관리 규정 [별지 제1호서식]
(3쪽 중 1쪽)
신 원 진 술 서
※ 모든 사항을 빠짐없이 기재하고 [ ]표시하여 주시기 바랍니다.
성 명			한 자					주민등록번호						【사진 】 사진파일 가능 (3cm×4cm)ㆍ (3.5cm×4.5cm)
등록기준지
주 소
실거주지
직 장 (학교)	직장명(학교명) : 소재지 :									연락처			직장(학교)전화 : 휴 대 폰 : E-mail :
국 적	[ ] 대한민국			[ ] 복수국적 국가명:				[ ] 외국국적 국가명:		배우자 및 자녀 국적
자격ㆍ면허
재 산	본인 및 배우자	부동산 : 만원, 동산 : 만원, 채무 : 만원
	미혼 자녀	부동산 : 만원, 동산 : 만원, 채무 : 만원
정당ㆍ사회 단체 활동	[ ] 있음	단 체 명							기 간		직 책
									. . ∼ . .
	[ ] 없음
									. . ∼ . .
병 역 (군 경력)	군 별	군번 (순번)			기간		최종 계급 (직급)		최종 근무지		미필사유
					∼
					∼
학 력 (고교이상)	학 교 명	기 간						전공 학과		학 위		소 재 지
		. . ∼ . .
		. . ∼ . .
		. . ∼ . .
		. . ∼ . .

(3쪽 중 2쪽)
경 력	기관 또는 업체명		기 간	직 책(직급)		상벌 관계(일자)
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
해외 거주 사실	거주 국가		기 간	거주 목적		동반 가족
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
가족 관계	관 계	성 명	생년월일	직 업ㆍ직 책		거 주 지
부모 배우자 자녀	배우자
	父
	母
	子女
	子女
	子女
배우자 부모
북한 거주 가족
친교 인물	관 계	성 명	직 업ㆍ직 책		연 락 처
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재사항을 누락하거나 허위로 기재할 경우 관계 법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다. 년 월 일 작 성 자 성명 인 (서명 또는 날인)

(3쪽 중 3쪽)

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20    년     월     일

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