학생정보 요청 및 사용 확인서
20_____ 학년도 _____ 학기
Ⅰ. 요청학과
대학원	일반대학원		학과
Ⅱ. 요청내용
요청학적	□졸업 □수료(논문학기외) □수료(논문학기내) □재적(재학·휴학) □제적
정원구분	□정원내 □정원외
전형구분	□일반전형 □특별전형 □편입학 □외국인 □기타
요청과정	□석사 □박사 □석·박사통합
요청자료	개인정보 원광대학교 대학원장 귀하	□학번 □주소 □전화번호 □핸드폰번호 □이메일
		□지도교수 □공동지도교수 □논문제목
	기타정보	□입학일 □졸업일 □수료일
		□외국어시험합격여부 □종합시험합격여부 □중간발표합격여부
	특수정보
[작성요령] 1. 필요한 자료의 □에 √바랍니다. 2. 기타 자료를 요청할 경우 특수정보에 작성하여 주시기 바랍니다. 3. 개인정보를 요구할 경우 필히 주임교수의 서명을 받아야 합니다. (도장금지)
대학원에서 수령한 개인정보가 포함된 명단은 학생지도의 목적 외에는 사용하지 않겠으며, 사용목적이 완료되었을 경우 즉시 폐기 할 것을 약속합니다.
20 년 월 일 주임교수 : (서명)