< 붙임 2 >

■ 병역법 시행규칙 [별지 제50호서식] <개정 2020. 6. 30.>
현역ㆍ공중보건의사 등 복무지원서
※ 어두운 난은 작성하지 마시고, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다.
접수번호		접수일				처리기간	20일
지원자	성명	생년월일
주소
집 전화번호	휴대전화번호	전자우편주소
병역사항	병역판정검사 연도	신체등급 급	역종 [ ] 현역 [ ] 보충역
국적관계	[ ] 대한민국	[ ] 복수국적 (외국국적 국가명 : )	[ ] 외국국적 (외국국적 국가명 : )
학력사항	구분	학교명	전공학과	학교 소재지	입학연월	졸업(수료예정)연월	학업 상태
대학교						[ ]재학 [ ]퇴학 [ ]수료 [ ]졸업
대학원						[ ]재학 [ ]퇴학 [ ]수료 [ ]졸업
지원사항	의무ㆍ법무ㆍ 수의사관후보생	[ ]의무사관후보생(수련기관 : / 계열:[ ]의과 [ ]치과 [ ]한의과) [ ]법무사관후보생(수련기관 : ) [ ]수의사관후보생(수련기관 : )
[ ]기본병과 분야 현역장교	5급 공채 구분( )	소속 부처 (전화: )
대체복무	[ ] 공중보건의사ㆍ병역판정전담의사 [ ]공익법무관 [ ]공중방역수의사
「병역법」 제34조, 제34조의6, 제34조의7, 제58조 및 제59조에 따라 현역ㆍ공중보건의사 등 복무를 지원하며, 같은 법 제58조 및 같은 법 시행령 제121조에 따라 현역의 장교 병적에 편입되지 아니하였을 때에는 공중보건의사ㆍ병역판정전담의사ㆍ공익법무관 또는 공중방역수의사에 편입되는 것에 동의합니다.
2025 년 월 일
	지원자		(서명 또는 인)
병무청장 귀하
지원자 제출서류	1. 의무ㆍ법무ㆍ수의사관후보생: 다음 각 목의 서류 가. 신원진술서 1부. 나. 가족관계증명서(상세) 1부. 다. 기본증명서(상세) 1부. 라. 신용정보조회서 1부. 2. 기본병과 분야 현역장교 : 없음 3. 공중보건의사ㆍ병역판정전담의사: 없음. 다만, 일반전공의 수련자가 공중보건의사를 지원하는 경우에는 수련이수증명서 를 제출해야 합니다. 4. 공익법무관, 공중방역수의사: 없음
담당 공무원 확인사항	주민등록표 등본 또는 초본(의무ㆍ법무ㆍ수의사관후보생 지원자만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *이용 수수료는 없으며 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		지원자			(서명 또는 인)

■ 의무□법무□수의사관후보생 선발□관리 규정 [별지 제1호서식]
(3쪽 중 1쪽)
신 원 진 술 서
※ 모든 사항을 빠짐없이 기재하고 [ ]표시하여 주시기 바랍니다.
성 명			한 자					주민등록번호						【사진 】 사진파일 가능 (3cm×4cm)ㆍ (3.5cm×4.5cm)
등록기준지
주 소
실거주지
직 장 (학교)	직장명(학교명) : 소재지 :									연락처			직장(학교)전화 : 휴 대 폰 : E-mail :
국 적	[ ] 대한민국			[ ] 복수국적 국가명:				[ ] 외국국적 국가명:		배우자 및 자녀 국적
자격ㆍ면허
재 산	본인 및 배우자	부동산 : 만원, 동산 : 만원, 채무 : 만원
	미혼 자녀	부동산 : 만원, 동산 : 만원, 채무 : 만원
정당ㆍ사회 단체 활동	[ ] 있음	단 체 명							기 간		직 책
									. . ∼ . .
	[ ] 없음
									. . ∼ . .
병 역 (군 경력)	군 별	군번 (순번)			기간		최종 계급 (직급)		최종 근무지		미필사유
					∼
					∼
학 력 (고교이상)	학 교 명	기 간						전공 학과		학 위		소 재 지
		. . ∼ . .
		. . ∼ . .
		. . ∼ . .
		. . ∼ . .

(3쪽 중 2쪽)
경 력	기관 또는 업체명		기 간	직 책(직급)		상벌 관계(일자)
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
해외 거주 사실	거주 국가		기 간	거주 목적		동반 가족
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
가족 관계	관 계	성 명	생년월일	직 업ㆍ직 책		거 주 지
부모 배우자 자녀	배우자
	父
	母
	子女
	子女
	子女
배우자 부모
북한 거주 가족
친교 인물	관 계	성 명	직 업ㆍ직 책		연 락 처
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재사항을 누락하거나 허위로 기재할 경우 관계 법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다. 년 월 일 작 성 자 성명 인 (서명 또는 날인)

(3쪽 중 3쪽)

개인정보 수집 ‧ 이용 ‧ 제공 동의서

국가정보원, 국방부(국군방첩사령부) 및 경찰청은 「보안업무규정」 제46조(고유식별정보의 처리) 및「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및 제24조의2(주민등록번호 처리의 제한)에 따라 신원조사 업무의 수행에 필요한 개인정보, 민감정보 및 고유식별정보를수집ㆍ이용ㆍ제공합니다.

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	관계기관 제공	개인 병적·경력·교육·평가 사항 등(각 군)
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보유ㆍ이용기간		신원조사 종료 후 파기

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보유ㆍ이용기간		신원조사 종료 후 파기

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20    년     월     일

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